新生儿脐动脉置管知情同意书.docx

新生儿脐动脉置管知情同意书

一、患者（新生儿）基本信息

姓名：_________性别：□男□女出生日期：______年____月____日____时____分

胎龄：____周____天出生体重：____gApgar评分：1分钟____分5分钟____分10分钟____分

住院号：_________床位号：_________母亲姓名：_________身份证号：_______________

联系电话：_______________父亲姓名：_________身份证号：_______________

联系电话：_______________与患儿关系：□父母□其他