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行政复议授权委托书

委托人（行政复议申请人/第三人）：

□自然人

姓名：__________性别：__________民族：__________出生日期：__________年____月____日

身份证件类型：□居民身份证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□护照□其他__________

身份证件号码：________________________________________________________________

户籍地址/经常居住地：__________省（自治区/直辖市）__________市（州/盟）__________区（县/旗）__________街道（乡镇）__________路（巷）__________号__________单元__________室

联系电话：__________（常用手机号）__________（备用手机号）

电子邮箱：______________________________邮编：____________________

□法人/非法人组织

单位名称：________________________________________________________________

统一社会信用代码：________________________________________________