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城乡学校结对帮扶问卷

尊敬的受访者：

您好！为全面掌握当前城乡学校结对帮扶工作的实际开展成效、现存问题与现实需求，为后续优化帮扶政策、提升帮扶质量提供科学依据，特开展本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于政策研究，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、基本信息填写

1.您所在单位类型是：

□城市优质帮扶学校□乡村受帮扶学校□教育行政主管部门□其他________

2.您的身份是：

□学校校级领导□中层管理干部□一线任课教师□班主任□教研员□其他________

3.您所在学校的办学规模：

（1）在校生总人数：____人

（2）在编教职工总人数：____人

（3）教学班数量：____个

4.您所在学校所在区域：

□东部省会/直辖市城区□东部地市级城区□东部县域城区□东部乡镇/乡村

□中部省会/直辖市城区□中部地市级城区□中部县域城区□中部乡镇/乡村

□西部省会/直辖市城区□西部地市级城区□西部县域城区□西部乡镇/乡村

□东北省会城区□东北地市级城区□东北县域城区□东北乡镇/乡村

5.您所在学校参与结对帮扶的时长是：

□未满1年□1-3年□3-5年□5年以上

6.您所在学校的结对帮扶对接模式是：

□一对一单校结对□一对多（1所城市校帮扶多所乡