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临床技术操作规范与诊疗的指南检查记录督查整改报告(2篇)

第一篇

2024年3月10日至3月20日，医院医疗质量管理委员会联合医务科、护理部、感控科、药学部、人事科等职能科室，组建由3名医疗质量管理专家、2名临床指南解读专员、4名操作考核骨干构成的专项督查组，对全院12个临床科室（内科系统6个、外科系统4个、妇产科、儿科）、4个医技科室（放射科、检验科、超声科、药剂科）开展临床技术操作规范与诊疗指南执行情况专项督查。本次督查共覆盖320份运行病历（其中住院病历240份、急诊留观病历80份）、160台次手术操作（含择期手术110台、急诊手术50台）、80例急诊处置病例，通过现场核查操作流程、盲法评审病历质量、现场考核医护操作技能、一对一访谈医护人员、调取设备操作记录等多维度方式，梳理出执行偏差问题27项，涉及诊疗指南类11项、技术操作类9项、质量记录类4项、培训落实类3项，形成本督查整改报告。

一、督查工作开展情况

（一）组织架构与职责分工

本次专项督查由医疗质量管理委员会主任委员（业务副院长）任组长，医务科科长任副组长，明确各职能科室职责：医务科负责统筹协调督查安排、病历评审标准制定；护理部牵头临床护理技术操作规范的考核与核查；感控科负责手术操作、有创操作的感控规范督查；药学部负责诊疗指南中药物治疗方案的合规性审核；人事科负责医护人员培训记录的溯源与考核结果的落实。督查组分为3个小