2026年全科内科慢病随访护理方案.docx

2026年全科内科慢病随访护理方案

一、方案背景与目标

（一）背景

依据《中国居民慢性病及营养监测报告（2025）》数据，我国18岁以上居民高血压患病率达28.9%、糖尿病患病率达13.6%、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病率达9.1%，慢病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。当前传统慢病随访存在覆盖不全、干预同质化、数据碎片化、患者依从性低等痛点：2025年全国基层慢病规范管理率仅为65.3%，高血压患者血压控制率为42.7%，糖尿病患者血糖控制率为38.2%，患者年随访依从性不足50%，约30%的急性加重事件可通过规范随访干预避免。

2026年全科内科作为