2026年慢病指标居家监测护理管控行动计划.docx

2026年慢病指标居家监测护理管控行动计划

一、行动目标

（一）总体目标

以《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求为核心，2026年底实现辖区常住高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中四类高发慢病患者居家监测覆盖率达95%以上，规范监测率达88%以上，监测数据主动上传率达80%以上，因指标异常未及时干预导致的慢病急性事件发生率较2025年下降15%，慢病患者规范管理率提升至82%，控制率提升至65%。

（二）分层目标

1.新确诊慢病患者：确诊后1周内完成居家监测技能培训，掌握核心指标监测方法，3个月内形成稳定监测习惯，监测依从性达100%；