医学知情同意书.docx

医学知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________________________

居住地址：____________________________________________________

联系人姓名：__________与患者关系：__________联系人电话：__________________________

住院号/门诊号：__________科室：__________床号：__________