医疗机构免责协议书.docx

医疗机构免责协议书

甲方（医疗机构）：[全称]，医疗机构执业许可证编号：[________________________]，住所地：[________________________]，本次诊疗经治医师：[________]，医师执业证书编号：[________________________]，责任护士：[________]，护士执业证书编号：[________________________]。

乙方：患者本人：[________]，性别：□男□女，民族：[________]，出生日期：______年____月____日，身份证号码：[________________________]