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白癜风患者心理状态调查问卷

一、问卷说明

1.1调查目的与用途

本问卷旨在系统评估白癜风患者的心理状态、病耻感水平、生活质量影响及心理支持需求，为临床心理干预方案的制定、心理科与皮肤科联合会诊的转诊决策、以及患者教育材料的编制提供量化依据。调查结果仅用于临床服务改进与汇总性研究，不用于任何个人评价。

1.2填答对象与方式

?填答对象：经医院皮肤科确诊为白癜风的患者，年龄18周岁及以上（18岁以下患者由监护人协助填答儿童青少年版量表，本问卷不适用）

?填答方式：纸质自填或由经培训的调查员面对面访谈填答；每份问卷填答时间约15~20分钟

?填答时限：确诊后首次就诊时填答第1次，之后每3个月随访时复测1次，用于评估心理状态变化趋势

1.3伦理与保密声明

本调查已通过医院伦理委员会审查（批件号：由实施机构填写）。填答前调查员必须逐条宣读以下声明，患者签署知情同意书后方可开始：

?参与完全自愿，可随时退出，退出不影响正常诊疗

?所有数据匿名处理，姓名以编号代替（编号规则：科室代码+年份+三位流水号，如PF-2025-013），身份证号、电话等个人信息单独存放于知情同意书页，与问卷分离保管

?问卷数据仅调查组授权人员可查阅，保存期限为研究结束后5年，到期统一销毁

1.4填答指引

?除标注外，每题只选1个选项，在对应序号上打「√」

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