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高风险诊疗技术授权申请表(2篇）

第一篇

申请人：XX大学附属第一医院心脏外科，申请日期：202X年X月X日，申请授权开展的高风险诊疗技术为：复杂先天性心脏病矫治术（含体外循环下心内直视手术），属于国家卫生健康委员会公布的第三类医疗技术范畴，风险等级为极高风险。

一、申请单位基本信息

本单位为XX大学附属第一医院，统一社会信用代码A1FRXXXX，医疗机构执业许可证编号为PDY00001-XX1001，注册地址为上海市徐汇区XX路XX号，诊疗科目包含心血管外科专业、小儿外科专业（心脏外科方向），现有在职医护人员共计126人，其中主任医师5人，副主任医师8人，主治医师17人，住院医师22人；护理人员74人，其中副主任护师3人，主管护师12人，护师35人，护士24人。科室开放床位86张，其中重症监护病房（ICU）床位12张，术后监护病房（CCU）床位18张，年接诊先天性心脏病患者约2100人次，年完成各类心脏手术约1100台，其中简单先天性心脏病矫治术（如房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术）约750台，二级复杂先天性心脏病矫治术（如法洛四联症根治术、肺动脉瓣闭锁矫治术）约300台，尚未开展三级及以上复杂先天性心脏病矫治术（如完全性大动脉转位矫治术、单心室矫治术、heterotaxy综合征矫治术等）。科室联系人为心脏外科主任张建国，联系电话为138