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门诊患者抗生素认知调查问卷

问卷编号：□□□□调查日期：__年月日调查地点：__________门诊（）科

指导语：您好！为了解门诊患者对抗生素（俗称“消炎药”）的认识情况，改进用药宣教工作，我们开展本次匿名调查。问卷共22题，约需5~8分钟完成。您的回答仅用于统计分析，不会记录姓名等个人信息，所有数据汇总后不与任何个人关联。答案没有对错之分，请根据您的真实想法填写。感谢您的配合！

知情同意：本人已阅读以上说明，自愿参加本次调查。□是（勾选后继续作答）

一、第一部分基本信息

1.您的性别：

?A.男

?B.女

2.您的年龄段：

?A.18~30岁

?B.31~45岁

?C.46~60岁

?D.60岁以上

3.您的最高学历：

?A.初中及以下

?B.高中/中专

?C.大专/本科

?D.硕士及以上

4.您近12个月就诊门诊的次数约为：

?A.0~2次

?B.3~5次

?C.6~10次

?D.10次以上

5.您近12个月是否服用过抗生素（如阿莫西林、头孢、阿奇霉素、左氧氟沙星等）？

?A.是，凭医生处方服用

?B.是，部分是自行购买服用

?C.否

二、第二部分抗生素基本知识（判断题，请勾选“对/错/不知道”）

6.普通感冒大多由病毒引起，抗生素（“消炎药”