医保异地备案委托书.docx

医保异地备案委托书

委托人（参保人员）：

姓名：________________________

性别：□男□女

民族：________________________

身份证号码：________________________________________

社保卡号/医保电子凭证号：________________________

参保地：______省（自治区/直辖市）______市（州/盟）______县（市/区）

参保身份：□职工医保□城乡居民医保□灵活就业人员医保□其他________

联系电话：________________________

常住地址：________