2026年慢病月度电话随访护理方案.docx

2026年慢病月度电话随访护理方案

一、方案背景与目标

（一）背景

当前我国慢病患病人数已超3亿，慢病导致的死亡占总死亡人数的88%，疾病负担占总疾病负担的70%以上，已成为影响居民健康水平、阻碍公共卫生服务效能提升的核心因素。随着2025年全国慢病监测网络实现省级、市级、区县三级全覆盖，患者院外管理的断层问题进一步凸显：据2025年国家卫健委统计数据，高血压、糖尿病患者院外用药依从性仅为43%、38%，每年因自我管理不当导致的急性并发症入院人次达1200万，人均单次住院费用超过1.2万元。

电话随访作为成本效益比最高的院外延伸护理手段，2025年全国基层医疗机构随访覆盖率已达68%，但存在随