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学生近视防控家庭配合度调查表

一、基本信息调查

1.学生年级：

□小学1-2年级□小学3-4年级□小学5-6年级□初中□高中□其他____

2.学生性别：

□男□女

3.家庭常住地：

□一线城市城区□一线城市乡镇□二线城市城区□二线城市乡镇□三四线城市城区□三四线城市乡镇□农村地区

4.家庭常住人口结构（可多选）：

□核心家庭（父母+孩子）□主干家庭（父母+孩子+祖辈）□单亲家庭□留守儿童（仅祖辈照料）□其他____

5.家长最高学历（填写父母双方中更高一方）：

□初中及以下□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上

6.学生是否已经确诊近视：

□是，确诊时间____年____月□否□不确定，从未做过专业检查

7.若已确诊近视，当前学生近视度数：

□双眼均≤100度□100度＜双眼均≤300度（轻度近视）□300度＜双眼均≤600度（中度近视）□双眼均＞600度（高度近视）□双眼度数差异≥100度，低度数侧____度，高度数侧____度

二、家庭近视防控认知配合度调查

请根据您家庭的实际情况选择对应选项：

1.您是否清楚《国家学生体质健康标准》中儿童青少年近视防控的核心要求？

□非常清楚，主动学习过官方发布的防控指南□大致了解，只知道要少