注射美容知情同意书.docxVIP

注射美容知情同意书

一、项目基本信息

本人姓名：________________性别：____年龄：____身份证号：________________

联系电话：________________居住地址：________________

过敏史：□无□有，具体过敏原：________________________________

既往病史：□无□有，具体疾病：________________________________

既往美容手术/注射史：□无□有，具体项目：________________________________时间：________________________________恢复情况：________________________________

医疗机构名称：________________注射操作医师姓名：________________医师执业证书编号：________________

注射项目名称：□透明质酸（玻尿酸）注射□肉毒毒素注射□胶原蛋白注射□自体脂肪注射□其他：________________

注射部位：________________________________预计注射剂量：________________

注射产品信息：

产品名称：________________生产厂家：____________