病历书写规范化培训PPT课件.pptVIP

病历书写规范培训医务科2026/9/251

病历的价值

1、反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；2、反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；3、反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误；4、是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。5.是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、医疗损害赔偿诉讼、医学鉴定、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源（法律文书）；6、病历质量决定医疗质量与安全。2026/9/252

病历书写的基本原则基本原则客观真实准确及时完整规范2026/9/253

客观指描述的情况是符合病情变化、发展规律的，是客观可信的。真实指病历中记录的个人信息、诊疗过程是与实际情况完全相符的，没有编造、臆断的内容。准确指病历中记录的时间、剂量、部位、药品名称、规格等准确无误。及时指病历书写强调时间性，必须在规定的时间内完成病历记录。完整指病历记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗漏患者症状、体征及病情进展、诊疗效果等情况。规范指病历书写格式和内容应遵循相应的规范要求严格执行。2026/9/254

第一章、病历书写的基本要求摘录第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水