综合医院及中医院医务部工作图鉴（2026年参考）.xlsxVIP

附表1综合医院医务部工作图鉴（2026年参考）

类别 管理内容 管理方法 备注 主要政策/规范

日常工作 1、依法执业与诊疗权限管理 核验医师注册、执业范围、多机构备案等信息；按院内制度管理处方、抗菌药物、手术/有创操作、限制类医疗技术等权限；人员岗位或能力变化时动态调整。 权限项目按医院实际设置；医师资质、技术授权、系统权限应保持一致。 《医师法》《医疗质量管理办法》

日常工作 2、医疗质量安全核心制度运行监测 结合核心制度监测指标和病历抽查、现场核查，持续监测首诊、查房、会诊、值班交接、术前讨论、危急值、抗菌药物分级、临床用血等关键环节。 重点处理异常指标和反复问题，不以集中补台账替代制度落实。 《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》

日常工作 3、医疗制度、流程、预案和规范性文件管理 建立制度清单、版本号、生效日期、责任部门及废止记录；新政策、新业务、新风险出现时组织评估和修订。 院级发文按医院统一文控流程执行。 《医疗质量管理办法》

日常工作 4、上级文件及医疗业务任务落实 登记文件来源、任务、责任科室、完成时限和反馈要求；需报送事项建立台账并留存必要佐证。 同一任务避免多部门重复收集相同材料。 医院内部制度/属地通知

日常工作 5、医疗质量安全不良事件管理 督促及时报告；对严重、聚集性、重复性和高风险事件组织核查，必要时开展RCA等分析，形成