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医嘱核对及查对流程标准化制度

一、总则

（一）目的依据

为规范医疗行为，确保医嘱执行的准确性与安全性，保障患者医疗安全，提高医疗质量，防范医疗差错及纠纷，依据相关医疗卫生法律法规及行业规范，结合本院实际，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本院所有开具、处理、执行医嘱的医务人员，包括但不限于医师、护士、药师及其他相关医技科室人员。

（三）基本原则

1.安全第一原则：将患者安全置于首位，任何时候都不能以任何理由简化或省略核对程序。

2.双人核对原则：对于高风险操作、关键环节及特殊情况，必须执行双人核对，确保无误。

3.全程核对原则：医嘱从开立、转抄、处理到执行的各个环节，均需严格执行核对程序。

4.清晰可追溯原则：核对过程应有明确记录，确保操作的可追溯性。

二、医嘱核对及查对基本要求与通用流程

（一）基本要求

1.核对主体：医嘱处理及执行人员为核对第一责任人，对医嘱的准确性和执行的正确性负责。

2.核对时机：

*接收（包括电脑录入、口头传达、电话通知）及转抄医嘱时；

*执行医嘱前、执行中、执行后；

*交接工作时，对尚未执行或执行中的医嘱进行重点交接核对。

3.核对内容：患者身份、医嘱内容（包括医嘱性质、执行时间、频次、剂量、途径、药品名称、浓度、用法、检查项目、治疗措施等）的完整性与准确性。

4.核对方法：

*认真阅读医