2026版随访记录书写规范.docx

2026版随访记录书写规范

本规范适用于全国各级各类开展医疗健康服务的机构，包括二级以上医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）、专业公共卫生机构（疾病预防控制中心、妇幼保健院、精神卫生中心）、独立设置的随访服务机构等，涵盖所有针对服务对象开展的预防性、治疗性、保健性、管理性随访活动的记录书写，是各级机构随访服务质量考核、健康管理效果评价的核心依据。

一、书写基本原则

（一）客观真实原则

所有记录必须基于随访实际获取的第一手信息，严禁臆造、篡改、补造数据，严格落实“谁随访、谁记录、谁负责”的责任机制，随访人对记录真实性负第一责任。要求随访信息客观率100%，核心信息