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留守儿童心理状态调查问卷.docx

留守儿童心理状态调查问卷.docx

    留守儿童心理状态调查问卷

    尊敬的受访者：

    您好！本次调查旨在了解留守儿童的真实心理状态，为优化留守儿童关爱服务体系、改善留守儿童成长环境提供科学依据。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，请您根据自身实际情况填写，感谢您的配合与支持。

    一、基本信息调查

    请您在符合您情况的选项后打“√”，或在横线处填写对应内容

    1.您的性别：

    □男□女

    2.您的年龄：

    □6岁及以下□7-10岁□11-14岁□15-18岁

    3.您目前的就读阶段：

    □未入园□幼儿园□小学□初中□高中/中职□未上学

    4.您的户籍所在地：

    □本省农村□本省城镇□外省农

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