流产手术知情同意书.docx

流产手术知情同意书

患者姓名：__________

性别：女

年龄：__________

门诊/住院号：__________

身份证号：________________________

联系电话：________________________

住址：________________________________________

孕周：____周（依据末次月经：____年____月____日、超声检查：____年____月____日测量孕囊/胎芽长度____cm、头臀长____cm综合评估）

孕次：____次产次：____次既往流产史：____次（其中人工流产____次、药物流产__