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单腿站立平衡评估记录表

一、评估对象基本信息

项目

内容填写

项目

内容填写

姓名

________

性别

□男□女

出生日期

____年____月____日

年龄分层

□青年（18-44岁）□中年（45-59岁）□老年（60-74岁）□高龄老年（≥75岁）

身高

____cm

体重

____kg

BMI

____

优势侧腿判定

□左侧□右侧（判定方法：嘱评估对象模仿踢球动作，支撑腿即为优势侧腿，无法完成动作者可询问日常支撑习惯确认）

非优势侧腿

□左侧□右侧

优势手

□左侧□右侧

既往病史

□无□下肢骨关节损伤（□踝关节□膝关节□髋关节，受伤时间：____，恢复情况：____）□神经系统疾病（□脑卒中□帕金森病□多发性硬化□其他：____，病程：____）□前庭功能疾病（□梅尼埃病□前庭神经炎□晕动病□其他：____）□心血管疾病（□高血压□体位性低血压□冠心病□其他：____）□代谢性疾病（□糖尿病□维生素D缺乏□骨质疏松□其他：____）□认知功能障碍□其他：____

近72小时身体情况

□无头晕眩晕发作□无下肢疼痛肿胀□无急性发病□存在不适：____

用药情况

□无影响平衡药物□镇静催眠类□降压利尿类□抗组胺类□抗精神病类□其他：____

日常活动能力分级（ADL）

□完全独立（100分）□轻度依赖