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2025版麻醉记录单标准解读

2025版麻醉记录单是在2018版全国统一麻醉记录单基础上，结合全国麻醉专业质控中心连续7年的临床质控数据反馈、智慧麻醉系统普及后的实操需求及国际麻醉医师协会（ASA）麻醉记录标准共识修订形成的行业通用规范，适用于各级各类医疗机构开展全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、区域阻滞麻醉、基础麻醉、监护性麻醉（MAC）等所有麻醉方式的术中记录，覆盖住院手术、日间手术、门诊手术、急诊手术、介入诊疗等全部麻醉场景。

一、整体框架与字段分类调整

（一）框架重构

本次修订打破原有的“术前信息-术中记录-术后总结”三栏式平面结构，调整为“术前核心信息栏、术中动态监测与操作记录栏、术后转归与确认栏”三大功能模块，新增“质控数据自动抓取层”隐形字段模块，实现临床记录与质控统计的一体化，既满足临床实操的便捷性需求，又适配麻醉质量控制的标准化要求。

（二）字段分类优化

明确将所有字段划分为必填项、可选项、自动采集项三类，核心调整数据如下：必填项共68项，较2018版的72项减少4项，其中删除重复冗余字段6项（术前用药手动填写、麻醉机基础参数手动记录、术前常规检验结果手动摘抄、既往史摘要重复录入、过敏史手动记录、术后随访附页），新增核心质控字段2项（术中体温监测结构化记录、麻醉操作全维度结构化记录）；自动采集项共32项，占总必填字段的47%，较2018版的18%提升29个百分点