甲状腺功能减退病史调查及投保声明.pdfVIP

被人：______________投保申请书/单编号：______________本

公司想了解的病史资料是：甲状腺功能减退______________________________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题详述（如需要请另附页说明）

1.何时被诊断为甲状腺功能减退？1.

2.症状？2.症状：

3.发病？3.

4.在哪家医院就诊？请及化验资料？4.

（甲状腺功能化验应包括T3、T4、TSH、

FT3、FT4）

5.(a)治疗的方法？（如是药物治疗，5.(a)

请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治

疗，请写明手术名称。）