特发性震颤住院病历模版.docxVIP

特发性震颤住院病历模版

一、入院记录规范模板

入院记录是具备法律效力的核心医疗文书，所有条目必须在患者入院24小时内完成填写，信息需准确可追溯，严禁空缺、模糊表述或杜撰病史。

1.1患者基本信息

?姓名：______性别：____年龄：____民族：____婚否：______

?职业：______籍贯/现住址：____联系电话：138______

?入院日期：__年月日时分记录日期：年月日时__分

?病史陈述者：________（需注明可靠程度，如“患者本人，可靠”“家属代述，供参考”）

?入院方式：□步行□轮椅□平车住院号：______病区/床号：______

1.2主诉

书写要求：必须包含「核心震颤部位+持续时间+功能受损表现/加重时长」，字数控制在20字左右，严禁使用“发现震颤多年”等模糊表述。

参考规范示例：双上肢姿势性震颤10年，加重伴持筷、书写困难3个月

1.3现病史

需围绕特发性震颤疾病特点按以下顺序采集，所有带量化选项的内容需勾选或填写具体数值：

1.起病诱因：起病前□无明确诱因□有诱因（劳累/情绪激动/外伤/感染/服用药物______），首发震颤部位为____，起病年龄__岁；

2.震颤核心特点：

?震颤类型：□姿势性（平举上肢时出现）□动作性（持物、写字、指鼻时出现）□静止性（放松放于腿上时出现）□声音震颤（说话时声