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独居老人健康关爱问卷.docx

独居老人健康关爱问卷.docx

    独居老人健康关爱问卷

    一、基本信息调查

    1.您的年龄：

    □60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80岁及以上

    2.您的性别：

    □男□女

    3.您独居的时长：

    □1年以内□1-3年□3-5年□5-10年□10年以上

    4.您独居的原因：（可多选）

    □配偶离世□子女外出工作/定居□离异/未婚□主动选择独居□其他________

    5.您的居住区域：

    □城市主城区□城市远郊区□县城□乡镇集镇□农村行政村

    6.您的月均总收入（含养老金、低保、子女补贴、存款利息等）：

    □1000元及以下□1001

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