动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书.docx

动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁病案号/透析编号：__________

诊断：□慢性肾脏病5期□维持性血液透析□动静脉内瘘血栓形成其他诊断：________________________

内瘘基础信息：内瘘类型：□自体动静脉内瘘（部位：□左前臂桡动脉-头静脉□右前臂桡动脉-头静脉□左上肢肱动脉-头静脉□右上肢肱动脉-头静脉□其他__________）□移植血管动静脉内瘘（材料：□人工血管□自体大隐静脉，部位：__________）

内瘘使用时长：______个月既往内瘘并发症史：□无