动脉取栓治疗同意书.docx

动脉取栓治疗同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：________________________发病时间：______年____月____日____时____分

拟行手术名称：经皮穿刺脑血管造影术+急性缺血性脑卒中动脉取栓术

拟行手术时间：______年____月____日

一、病情告知与治疗必要性说明

患者目前经临床评估（NIHSS卒中量表评分____分）、影像学检查（头颅CT/CTA/MRI/DWI）确诊为急性大血管闭塞性缺血性脑卒中，责任闭塞血管为：□颈内动脉□大脑中动脉M1/M2段□椎动脉□基底动脉□大脑