留守儿童家庭教育帮扶问卷.docx

留守儿童家庭教育帮扶问卷

尊敬的监护人/亲爱的同学：您好！本次调查旨在全面掌握辖区留守儿童家庭教育现状与实际需求，为后续精准开展分层分类家庭教育帮扶服务提供数据支撑，所有调查内容均采用匿名形式，严格保密个人隐私，所有答案无对错之分，请您根据实际情况如实填写。本次调研为公益性质，填写完成后我们将为您赠送一份实用小礼品（中小学生文具套装/家庭日用品二选一），感谢您的支持与配合！

A卷（监护人作答，所有留守儿童监护人均需填写）

一、基础信息调研

请您根据实际情况选择对应选项，横线处请补充具体内容：

1.您与被监护留守儿童的关系：

□祖父母□外祖父母□父亲（母亲外出务工）□母亲（父亲外出务工）