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(2026)康复科自查自纠报告及整改措施

根据国家卫生健康委员会《医疗质量管理办法》及我院年度工作部署，康复科于2026年3月15日至4月15日组织开展了全面自查自纠工作。本次自查以医疗质量安全为核心，围绕制度建设、诊疗规范、服务流程、设备管理、院感控制等12个重点领域，通过台账核查、现场巡查、病例抽查、人员访谈等方式，累计检查康复治疗档案236份、设备维护记录47项、科室制度文件32份，发现各类问题隐患28项，其中重大风险隐患2项，一般问题26项。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量管理体系存在薄弱环节

1.制度执行不到位：抽查10份康复治疗方案发现，3份存在超适应症使用物理因子治疗（如对急性炎症期患者使用高频电疗），违反《物理治疗临床应用指南（2025版）》第3.2.1条；2份吞咽障碍患者未进行营养风险评估，不符合《康复患者营养管理专家共识》要求。

2.三级质控体系未完全落实：科室质控小组2026年1-3月仅开展2次质量检查，未达到每月1次的规定频次；质控记录存在以会议记录代替检查记录现象，缺乏对问题整改的跟踪闭环管理。

3.不良事件上报不及时：2026年第一季度发生2起康复治疗不良反应（关节松动术导致关节腔积液1例、气压治疗致皮肤压疮1例），均超过24小时上报时限，且未开展根本原因分析（RCA）。

（二）康复诊疗规范性有待提升

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