留守老人居家生活调查问卷.docx

留守老人居家生活调查问卷

尊敬的受访者：

本次调查旨在准确掌握当前我国农村与城镇留守老人居家生活的真实状况，为完善留守老人养老保障服务体系提供真实数据支撑，调查所有内容严格保密，仅用于学术研究，请您根据实际情况填写，感谢您的配合与支持。

一、基本信息调查

1.您的性别：

□A.男□B.女

2.您的年龄：

□A.60-64周岁□B.65-69周岁□C.70-74周岁□D.75-79周岁□E.80周岁及以上

3.您的婚姻状况：

□A.已婚且配偶健在□B.未婚□C.离异□D.丧偶

4.您的原户籍性质：

□A.农业户籍□B.非农业户籍

5.您居住的地区：

□A.东部农村地区