大病贫困申请书模板.docx

大病贫困申请书模板

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[族]，身份证号码：[具体身份证号]，家庭住址：[省/市/县/乡/村/组号]，联系电话：[本人常用手机号/家属联络号]。

被申请人：[县/区医疗保障局/民政局/乡村振兴局/所属街道办事处/对应救助责任单位]

申请事项：

1.请求贵单位依据《社会救助暂行办法》《重特大疾病医疗救助实施细则》等相关政策规定，为申请人办理重特大疾病医疗救助待遇，核销申请人20XX年X月至今已产生的合规自付医疗费用共计XX元；

2.请求贵单位将申请人家庭纳入最低生活保障边缘家庭/支出型贫困家庭救助范围，按规定落实后续医疗费用梯度救助、生活困难补助等配套帮