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流动人口健康服务调查问卷

一、基本人口信息

（请您在符合情况的选项后□打“√”，或在横线处填写具体内容）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□15岁及以下□16-25岁□26-35岁□36-45岁□46-55岁□56岁及以上

3.您的户籍地：______省______市（州）______县（区）

4.您的现居住地：______省______市（州）______县（区）______街道（乡镇）______社区（村）

5.您离开户籍地累计居住时长：

□6个月及以下□7个月-1年□2年-5年□6年-10年□11年及以上

6.您的民族：

□汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□苗族□彝族□壮族□其他______

7.您的婚姻状况：

□未婚□已婚□离异□丧偶□同居

8.您的受教育程度：

□未上过学□小学□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上

9.您的就业状态：

□全职就业□灵活就业（零工、外卖、快递、网约车等）□自雇（个体经营、摆摊等）□失业□待业□在校学生□离退休□其他______

10.您从事的行业：

□农林牧渔业□采矿业□制造业□建筑业□批发和零售业□交通运输仓储邮政业□住宿餐饮业□信息传输软件信息技术服务业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□居民服务