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医疗文书书写制度

医疗文书是医疗工作的原始记录，是医疗质量与安全的直接体现，亦是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研教学的重要依据。为规范我院医疗文书书写行为，提升医疗文书质量，确保医疗信息的真实、准确、完整、及时与规范，特制定本制度。全体医务人员须严格遵照执行。

一、医疗文书书写的基本原则

（一）真实性与客观性原则

医疗文书的记录必须以患者的实际病情和诊疗过程为依据，实事求是，严禁虚构、篡改或隐瞒。所有数据、症状、体征、检查结果及处理措施均应客观反映事实，避免主观臆断。

（二）准确性与规范性原则

文书内容表述应精准无误，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。使用规范的医学术语、通用的外文缩写及计量单位。对疾病的诊断、鉴别诊断及治疗方案的描述应符合医学逻辑。

（三）及时性与完整性原则

医疗文书应在规定时限内完成。住院病历、入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录等关键文书须按相关规定及时书写。内容应全面涵盖患者的诊疗全过程，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、转归及医患沟通等所有重要信息。

（四）严肃性与保密性原则

医疗文书是具有法律效力的医疗文件，书写时应持严肃认真的态度。同时，应严格遵守《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》等法律法规，保护患者隐私，严禁泄露医疗文书内容。

二、核心医疗文书的书写规范要点

（一）住院病历（病案）

住院病历是对患者入