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医院自查报告及整改措施2篇

第一篇

本次自查依据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》及国家卫生健康委2024年医疗质量安全核心制度落实专项检查要求，由医院质量管理委员会牵头，医务部、护理部、院感科、药学部、设备科、医保科、信息科、后勤保障部等8个职能科室组成联合自查工作组，覆盖临床医技科室28个、行政后勤科室12个，通过现场查看、台账查阅、人员访谈、系统数据调取、模拟场景演练等方式，累计排查核心制度执行、院感防控、药事管理、设备运维、医保政策落实、安全生产、信息安全7大类共126项具体内容，共梳理出问题32项，其中一般问题27项、重点问题5项，现将自查情况及整改措施报告如下。

本次自查首先围绕18项医疗质量安全核心制度落实情况展开，覆盖首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、手术分级、术前讨论、死亡病例讨论、查对、护理分级、值班交接班、临床用血、病历书写、抗菌药物分级管理、危急值报告、医患沟通、医疗安全不良事件上报、临床路径管理全流程。排查中发现的主要问题包括：一是首诊负责制落实存在漏洞，急诊科3月份接诊的2例跨专科急危重症患者，首诊医师完成初步处置后未全程跟踪专科会诊及转运交接，仅通过电话告知专科值班医师，未填写书面交接记录，其中1例急性腹痛合并糖尿病酮症酸中毒患者，首诊诊断为“急性阑尾炎待查”，请普外科会诊后未跟进