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事故原因复盘管理制度

作为一名在生产制造领域从事安全管理工作十余年的老员工，我见过太多本该避免的事故重复上演：明明三年前同一条生产线出过一次类似的机械划伤，却因为当时复盘走了过场，没改掉设计缺陷，三年后同样的位置伤了另一个年轻工人；明明有员工提前反映过安全门感应不灵，却因为没人把这个小事当回事，最终出了重伤事故。这些经历让我越发觉得，事故原因复盘绝不是出了事之后走个流程、写个报告就完事的表面工作，必须做成一套固定落地的制度，才能真正从事故里挖出来教训，挡住下一次风险。我们结合这么多年的实际经验，整理出这套完整的事故原因复盘管理制度，核心目的只有一个：不让同一块石头绊倒两次，让每个上班的人都能平平安安回家。

1制度制定的目的与适用范围

1.1制定目的

很多人一听到“事故复盘”第一反应就是“要追责了”“要开骂了”，其实这套制度从根上就不是为了翻旧账、找背锅侠的，我们定这个制度的核心目的有四个：第一，彻底找清楚事故发生的所有原因，不止找表面的操作问题，更要挖背后管理、设备、体系的根子问题，绝不说一句“当事人安全意识薄弱”这种空话；第二，针对找到的原因制定可落地的整改措施，把能堵的漏洞全都堵上，避免同类事故再次发生；第三，把每一起事故的教训变成全员的安全经验，让没出事的岗位也能提前预警；最后才是厘清责任，该改进的改进，该教育的教育，绝不乱甩锅给一线员工。我始终觉得，大部分事故出在管理，