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医院等级评审自查报告

为全面落实《医疗机构评审办法》《三级综合医院评审标准（2022年版）》及实施细则要求，进一步规范医院执业行为，提升医疗质量安全水平，推动医院高质量发展，我院于202X年X月至X月组织开展等级评审全维度自查工作，现将自查情况报告如下：

一、自查工作总体开展情况

本次自查严格对标三级综合医院评审6章27节224条核心条款要求，覆盖医院功能与任务、党建与文化建设、医疗质量安全管理、医院服务、医院管理、绩效评价六大核心维度，成立由党委书记、院长任双组长的自查工作领导小组，下设综合管理组、医疗质量组、护理感控组、药事管理组、医技管理组、后勤保障组、信息化建设组7个专项工作组，抽调行政、临床、医技、后勤等各岗位骨干人员共72人组建自查专班。自查工作采用“科室自查-专项组检查-院级督查-问题反馈-整改复盘”五步法推进，先后组织评审标准培训8场次、覆盖全员2100余人次，发放自查台账模板36套，开展现场督导检查12轮，查阅病历1200余份、处方8000余张，访谈医护人员、行政后勤人员、患者及家属共450余人次，累计排查各类问题187项，其中核心条款问题23项、一般条款问题164项，建立问题清单、责任清单、时限清单“三单联动”整改机制，明确整改责任到人、倒排工期推进，确保自查工作不留死角、不走过场。

二、重点领域自查情况及成效

（一）医院功能与任务落实情况

我院作为区域医疗中心