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医院护理交接班管理缺陷分析及改进对策

一、编制背景与目的

护理交接班是患者诊疗信息在班次之间传递的唯一正式渠道，也是护理不良事件的高发环节。多项行业研究显示，约60%~70%的严重医疗不良事件与信息传递失效相关，其中交接环节占相当比例。某院护理部对2023年1月至2024年6月上报的87起护理相关不良事件进行根因分析（RCA），其中21起（24.1%）的直接或间接原因与交接班缺陷有关——包括口头交接遗漏病情变化、危重患者床旁交接流于形式、交接记录与实际不符等。

本文基于对该21起事件的逐案分析，识别交接班管理中存在的系统性缺陷，提出可落地的改进对策，明确责任主体