2026年防护设施拆除作业许可证.docxVIP

防护设施拆除作业许可证

项目名称

编号

项目应急联系人

联系电话

分

包

申

请

人

填

写

分包单位

作业班组

起止时间

自年月日时至年月日时止

作业内容

￡临边洞口防护￡防护棚￡安全通道￡外电防护￡其他：

拆除部位

区/段#楼层

拆除原因

□施工￡改造□影响工作面

￡其他：

危险等级

三级

风险类型

￡高处坠落￡物体打击￡坍塌￡机械伤害

￡起重伤害￡车辆伤害￡触电￡火灾￡淹溺

￡中毒和窒息￡灼烫￡其他：

作业人员（可另附表）

工种

姓名

特种证件

编码

申请人

监护人

申请时间

区

域

责

任

人

填

写

风险控制措施

□作业人员已接受在线安全教育和书面安全技术交底。

￡特种作业人员持证上岗。

劳防用品配备：￡安全帽￡防护鞋￡安全带￡反光背心￡防护手套

￡其他：

￡检查作业人员精神状态，精神饱满，状态良好。

￡施工机具、吊索具检验合格、工况状态良好。

□建立警戒区，清退无关人员并专人监护。

□加固补救措施：

￡其他：

安