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医疗安全不良事件报告流程

医疗安全不良事件指在临床诊疗活动及医院运行全流程中，因医疗行为、流程缺陷、设备故障、管理漏洞等因素，导致或可能导致患者损害、医务人员权益受损、医院运行秩序受影响的所有意外事件，覆盖诊疗、护理、药品、器械、院感、输血、后勤、信息、职业防护等全场景，无岗位、无环节、无人员类别的报告盲区。按照事件造成的损害程度，统一分为四级：Ⅰ级为警告事件，指非预期的死亡、永久性不可逆功能丧失，如因诊疗失误导致患者非正常死亡、输错异型血引发溶血反应致死、手术部位错误造成患者终身残疾等，损害后果与医疗行为存在直接或间接关联；Ⅱ级为不良后果事件，指因诊疗或管理过错造成患者机体或功能损害，未达到死亡或永久失能程度，如手术中遗留异物需二次手术取出、药物剂量错误导致患者肝肾功能一过性损伤、院内跌倒造成患者骨折等；Ⅲ级为未造成后果事件（临界事件），指错误行为已经发生，但因主动发现、及时干预未对患者造成任何实质损害，如摆药错误在发药环节被拦截、手术器械清点数量不符在关腹前找到并取出、检验标本贴错标签在审核环节被发现未发出错误报告等；Ⅳ级为隐患事件（未遂事件），指风险隐患已经存在，但错误行为尚未触及患者即被识别，如消毒灭菌后的手术包外指示卡未达标被及时检出未用于临床、信息系统漏洞导致检验结果传输错误在临床查看前被修复、消防通道被堵塞在引发疏散风险前被清理等。按照事件所属领域，统一划分为10大类