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2026年手卫生不合格整改专项方案

一、整改动因及核心问题查摆

为落实《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）要求，解决我院手卫生管理不达标、院感风险隐患突出的问题，2025年12月—2026年1月，院感管理科联合质量控制部对全院12个临床内科/外科病区、3个医技科室、4个门急诊单元、2个重点保障单元（消毒供应中心、发热门诊）开展4轮手卫生依从性暗访抽查，共完成112份手卫生效果微生物学监测，梳理核心问题如下：

（一）整体达标情况偏离国家标准

本次抽查结果显示，我院总体手卫生依从率为62.8%，远低于国家要求的95%合格标准；手卫生效果微生物监测总