医疗纠纷患者伤残鉴定+后续康复治疗知情同意书.docx

医疗纠纷患者伤残鉴定+后续康复治疗知情同意书

一、基本信息确认

1.患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________

联系电话：________________家庭住址：________________________

就诊医院：________________就诊科室：________病历号：________

2.委托/申请信息

本次鉴定申请方：□患者本人□患者监护人□患者委托代理人□涉案医疗机构□人民法院□卫生健康行政部门□其他________

代理/监护人信息（若适用）：

姓名：________与患者