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医院自查自纠整改报告2篇

第一篇

2024年第一季度医疗质量安全与行风建设自查自纠整改工作，由医院党委牵头，联合医务部、护理部、院感科、药学部、纪检监察室、财务科、设备科、信息科等8个职能部门组成专项工作组，覆盖临床科室26个、医技科室8个、行政后勤科室11个，累计访谈医务人员327人、查阅病历1200份、抽查门诊处方4500张、核查设备耗材采购台账187份、梳理患者投诉与满意度调查数据2143条，共排查出医疗核心制度落实、院感防控、药事管理、行风建设、后勤保障5大类共42项问题，已完成立行立改28项，制定中长期整改措施14项，现将具体情况报告如下。

本次自查采用“科室自查+交叉互查+职能部门督查+第三方暗访”的四级排查模式，自查周期为2024年1月15日至2月29日，其中科室自查阶段要求各科室对照《三级综合医院评审标准实施细则（2022年版）》《医疗机构从业人员行为规范》《医疗质量安全核心制度要点》等文件要求，全面梳理本科室在医疗服务、质量安全、行风作风、运行管理中的风险点，形成科室自查问题清单，累计收到各科室上报问题112条，经职能部门核实合并为31条。交叉互查阶段由内科系统、外科系统、医技系统、行政后勤系统分别组成4个互查小组，每组配备1名医务部或护理部专职人员作为督导员，重点核查科室自查遗漏的问题，互查累计发现问题27条，其中18条为未纳入科室自查清单的隐蔽性问题。职能部门