肿瘤病历书写规范.docxVIP

肿瘤病历书写规范

1.基本书写通则

1.1书写主体与资质

肿瘤病历的书写主体为经注册的执业医师，实习医师、试用期医师书写的病历应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名；进修医师应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可独立书写病历，所有进修医师书写的病历需由带教执业医师双签字确认。涉及肿瘤病理诊断、分期判定、治疗方案制定的核心记录，必须由具有主治医师及以上职称的医师审核确认。

1.2书写时限要求

入院记录、再次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成；病危患者病程记录应当根据病情变化随时书写，每日至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者病程记录至少每2日1次；病情稳定的常规抗肿瘤治疗患者（如口服靶向药、定期化疗间歇期评估患者）病程记录至少每3日1次；上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主治医师日常查房记录每周至少2次，副主任医师及以上职称医师查房记录每周至少1次；出院记录、死亡记录应当于患者出院或死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录应当于患者死亡后1周内完成。急诊肿瘤患者（如肿瘤破裂出血、上腔静脉综合征、脊髓压迫症等急危重症）应当即时完成首诊病历，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间、补记时间。

1.3书写基本原则

肿瘤病历应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基