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中医师承关系合同书

甲方（指导老师）：

姓名：__________性别：______民族：______出生日期：__________

医师资格证书编号：________________________医师执业证书编号：________________________

专业技术职务任职资格：________________________执业范围：________________________

主要执业医疗机构：________________________从事中医临床工作年限：______年

通讯地址：________________________联系电话：________________________

乙方（师承学习人员）：

姓名：__________性别：______民族：______出生日期：__________

身份证号码：________________________最高学历：__________学历证明编号：________________________

户籍所在地：________________________现居住地址：________________________

健康状况：__________（需提供近3个月内二级以上医院出具的健康证明，无精神类疾病、传染性疾病等影响学习的情形）

联系电话：_______________