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2026年卫生单位自查报告

一、自查工作总体概况

为严格落实《医疗机构管理条例》《全国医疗机构卫生监督检查办法》及省、市卫生健康委2026年度医疗服务监管工作要求，进一步规范医疗服务行为、夯实医疗质量安全底线、强化公共卫生责任落实，我院于2026年11月10日至11月25日组织开展全院性卫生工作自查。本次自查由院长任组长，分管医疗、院感、公卫、后勤的副院长任副组长，医务科、院感科、公共卫生科、护理部、药学部、设备科、财务科、医保科、后勤保障科等12个职能科室共32名业务骨干组成自查工作组，围绕依法执业、医疗质量安全、医院感染防控、公共卫生服务、药械管理、医保基金使用、后勤安全管理7大核心维度，覆盖36个临床科室、12个医技科室、6个行政后勤重点岗位，累计查阅病历1200份（其中住院病历800份、门诊病历400份）、各类管理台账240余册，现场核查重点科室设施设备112台、抽查医护人员“三基三严”及核心制度掌握情况180人次，累计发现问题72项，现场立行立改41项，限期整改31项，切实做到了自查全覆盖、问题无遗漏、整改可追溯。

二、自查重点领域工作开展情况

（一）依法执业管理

2026年我院严格落实医疗机构依法执业主体责任，全年未发生重大违法违规执业行为。

1.资质管理规范：全院现有在职职工1892人，其中执业医师426人、执业助理医师38人、注册护士782人、医技人员215人、其他