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一级医院输血基本情况自查表

一、自查基础信息登记

信息类别

填报内容

医疗机构名称

《医疗机构执业许可证》登记号

执业地址

法定代表人/主要负责人

临床用血分管院领导

用血管理责任部门

□医务科□综合办□其他（请注明：）

输血业务承担部门

□独立输血科□检验科附设血库□其他（请注明：）

核准开展的输血诊疗范围

上一年度全血及成分血总用血量（U）

合计：U；其中红细胞类U、血浆类ml、血小板治疗量、冷沉淀U

血库专（兼）职人员配置

总人数：人，其中专职人、兼职人；副高及以上职称人、中级职称人、初级职称人

开展输血业务的临床科室

□内科□外科□妇产科□急诊科□儿科□手术室□其他（请注明：）

本次自查周期

年月日至年月日

自查组人员构成

组长：；成员（含医务、检验、护理、院感、临床科室代表）：

自查覆盖比例

覆盖血库管理%，覆盖开展输血业务临床科室%，抽查输血病历份，占同期输血病历总数%

二、核心内容自查（所有条目逐项核查，不得漏项）

以下每个自查条目均设置明确可落地的判定标准，自查人员根据实际核查情况勾选结果，对不符合、部分符合的条目详细记录问题，明确整改全要素信息，确保闭环管理。

（一）组织管理与制度体系建设

自查条目1：临床用血管理组织建设

判定标准：①结合医院规模设置符合规范要求的用血管理架构：年用血量≥100