输卵管介入疏通术（妇科不孕）知情同意书.docxVIP

输卵管介入疏通术（妇科不孕）知情同意书

一、病情诊断与拟实施诊疗方案

经临床问诊、体格检查、妇科超声检查、子宫输卵管碘水/碘油造影检查，明确诊断：

1.女方因素原发性/继发性不孕症，不孕年限____年；

2.输卵管梗阻：左侧输卵管□间质部梗阻□峡部梗阻□壶腹部近端梗阻□通而不畅；右侧输卵管□间质部梗阻□峡部梗阻□壶腹部近端梗阻□通而不畅；

3.合并其他情况：____（如输卵管结扎术后复通需求、盆腔炎性疾病后遗症等）。

为明确输卵管通畅度、疏通输卵管病变，提高自然宫内妊娠概率，拟为您实施输卵管介入疏通术，该手术是在数字减影血管造影（DSA）/X线透视引导下，通过同轴导丝导管技术，对阻塞的输卵管进行机械疏通，并术中注入造影剂、抗感染药物及防粘连药物，评估输卵管通畅度，改善输卵管功能的微创诊疗操作。

二、输卵管介入疏通术的适应证与禁忌证确认

经术前评估，您符合本操作的适应证：①符合女方不孕症诊断，男方精液检查基本正常；②子宫输卵管造影提示输卵管近段（间质部、峡部、壶腹部近端）阻塞；③输卵管通而不畅伴不孕，排除其他不孕因素；④输卵管结扎术后要求非手术复通；⑤宫腔镜下输卵管插管通液失败。

同时，已排除绝对禁忌证：①生殖器官急性炎症；②严重心肺功能不全不能耐受操作；③全身发热、感染未控制；④妊娠；⑤凝血功能障碍；⑥子宫、输卵管恶性肿瘤。相对禁忌证已做充分评估，确认可实施操作：