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输卵管通液术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊号/住院号：__________

科室：__________床号：__________临床诊断：__________

药物过敏史：□无□有（请注明：____________________）

既往病史：□无□有（如生殖道炎症、盆腔手术史、结核病史、心脏病、高血压、血液系统疾病等，请注明：____________________）

末次月经：__________年______月______日术前尿妊娠试验结果：□阴性□阳性

术前相关检查确认：□白带常规正常□血常规正常□凝血功能正常□妇科超声无异常□体温37.5℃□术前3天无性生活史

我（__________）因上述诊断需求，拟于__________年______月______日行输卵管通液术，经治医务人员已向我充分告知以下所有内容，我已逐一认真阅读、完全理解所有条款含义，无任何疑问：

一、操作目的与适应证说明

医务人员已告知，本次操作的核心目的包括诊断、治疗、随访三类，符合以下任意一类适应证且无禁忌证的人群方可开展操作：

1.诊断目的：明确双侧输卵管通畅程度，排查不孕症的输卵管源性因素，针对怀疑存在输卵管堵塞、粘连的患者初步评估输卵管功能，同时可辅助排查子宫畸形、宫腔粘连、宫腔占位等宫腔异常病变；

2.治疗目的