甲醛挥发中毒通风吸氧知情同意书.docx

甲醛挥发中毒通风吸氧知情同意书

医疗机构名称：_________________________机构执业许可证号：_________________________

患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：_________________________

联系电话：_________________________家庭住址：_________________________

就诊时间：______年____月____日____时就诊编号：__________

诊断结果：□急性甲醛中毒□亚急性甲醛中毒□慢性甲醛中毒伴急性发作

中毒暴露史：暴露环